第１章 農山村地域の救急医療問題 １ 農山村地域の医療充実度 農山村地域は一般的に救急体制が不充分であり、同時に高度医療機関から遠隔の地にある。したがって医療体制が不充分であり、医師が不足しているため、住民の病気や怪我などに際しては必ずしも充分な治療を受けることができない。その現状は、全国的にどうなっているだろうか。『地域医療白書』（梶井英治教授、自治医科大学、2002年３月31日）によれば、医療設備の充実度について調査したところ、「医療設備が充実している」または「どちらかと言えば充実している」と答えた自治体は、回答のあった全国2,936のうち1,505の自治体であった。51.3％である。
すなわち、全国のほぼ半分の地域が不充分な医療設備しか有しないということになる。この状況を都道府県別に見ると、下表の通りである。
表１-１ 医療設備の充実度
上位10府県 下位10県 都道府県名 割合（％） 都道府県名 割合（％） 兵庫県 71 神奈川県 45 佐賀県 67 徳島県 44 大阪府 67 島根県 43 石川県 65 大分県 42 宮崎県 63 三重県 42 滋賀県 62 千葉草 40 岩手県 60 埼玉県 39 長野県 59 福烏県 39 長崎県 57 宮城県 37 福岡県 57 茨城県 35 ［注］｢医療設備が充実している｣に｢はい｣または｢どちらかと言えば、はい｣と回答した割合(％)
［資料］自治医科大学「へき地医療の現状と課題」、2002年
この表によると、医療設備が充実、またはどちらかと言えば充実していると答えた自治体の割合は、兵庫県が最も高く、次いで佐賀県、大阪府であった。逆に最も低いのは茨城県で、その上が宮城県、福島県、埼玉県となっている。
そこで、本報告書の主題である救急医療に目を向けると、「満足した救急医療を受けている」「どちらかといえば満足」と答えた自治体は、回答のあった全国2,938のうち1,517であった。51.6％である。やはり、ほぼ半分の地域が満足していないことになる。
これは上述の医療設備の充実度と同じように見えるが、「どちらかと言えば」を除くと、医療設備が充実と答えた自治体は373（12.7％）だったのに対し、救急医療に満足と答えたところは262（8.9％）であった。医療設備が不充分であることに加えて、救急体制はさらに不満足な状態にあることが察せられる。
この救急医療の状況を都道府県別に見ると表１-２の通りである。
表１-２ 救急医療の満足度
上位10都府県 下位10県 都道府県名 割合（％） 都道府県名 割合（％） 東京都 73 宮崎県 44 長野県 68 栃木県 44 愛知県 66 鹿児島県 44 神奈川県 62 埼玉県 43 佐賀県 62 宮城県 43 山梨県 61 茨城県 42 静岡県 61 福島県 41 富山県 60 石川県 41 大阪府 60 犬分県 35 滋賀県 60 徳島県 33 ［注］｢満足した初期救急医療を受けている｣に｢はい｣または｢どちらかと言えばはい｣と回答した割合(％)
［資料］自治医科大学「へき地医療の現状と課題」、2002年
この表によると、満足している自治体の割合は、東京都が最も高く、次いで長野県、愛知県、神奈川県となっている。逆に低い方は徳島県が３分の１しかなく、その上に大分県、石川県、福島県がある。
２ 農山村地域の救急医療 前節のような医療の充実度をもう少し具体的に見てみよう。『地域医療白書』によると、全国の公的医療機関が保有する設備、たとえば心電計、Ｘ線撮影装置、超音波断層装置、挿管セットなどは８割以上の病院や診療所が備えている。設備の内容は概して良いように見える。しかし救急関連の設備となると非常に少ない。たとえば救急蘇生具セットは医療機関の35％にしかなく、蘇生を必要とする患者が運ばれてきても対応できない診療所も多い。さらに人工呼吸器を保有するのは８％であり、心細動除去装置は４％以下に過ぎない。
加えて、救急治療の経験を有する医師もきわめて少ない。仮に医療器具があっても、医師の能力が伴わなければ使えないことになる。そのうえ医師の質的な問題ばかりでなく、人数すなわち量的な問題も大きい。農山村地域の医師の不足はわが国の長年の課題であり、今なお解消されていない。
このことから全国の公的医療機関に勤務する医師に、自分の仕事に対する満足度について質問すると、医療過疎といわれるような地域に勤務する医師ほど満足度が低い。過疎地の医師はさまざまな病気に対応しなければならず、一人ひとりにかかる責任が大きくなり負担となるからであろう。
具体的に初期救急治療への対応について、自らの満足度をを訊いたところ、満足していると答えた医師は52～55％であった。半数近くが不満足のままで終わっているわけだが、救急医療であるだけに、患者の立場からすれば、いっそう大きな問題といえよう。
３ 搬送手段の不足 農山村地域の救急医療に関しては、医療機関や医師の不足ばかりでなく、搬送手段も不足している。鈴川正之教授（自治医科大学救急医学教室）の調査によると、全国農山村地域の診療所に搬送されてくる救急患者は必ずしも救急車ばかりではなかった。これは1995年におこなわれた調査で、全国の診療所460か所からの複数回答だが、救急車を挙げたところは357か所、自家用車を挙げたところは270か所であった。
このことから460か所のうち救急車の357か所を除く残り103か所は救急車が来ていない。救急車以外の搬送手段が使われているのである。また357か所は救急車だけか、自家用車も来ていることになる。このように８割以上の患者が自家用車でくるところは10％、半分以上が自家用車に頼っているところは29％であった。
こうして見ると、救急車といえども全国津々浦々に配備されているわけではない。また救急現場と救急車の配備拠点が離れていれば、救急車の到着までに時間がかかる。そのため、自家用車に患者をのせて走る方が早いといったことであろう。いずれにせよ農山村の医療過疎といわれる地域は、救急車の配備も充分とはいえない。つまり医療設備ばかりでなく、救急体制にも問題がある。
人が急病、怪我、火傷などの緊急事態におちいった場合、一刻も早く処置をしなければならないことはいうまでもない。この「一刻も早く」とはどの程度のことをいうのだろうか。下の図は、それを示したもので、「カーラーの救命曲線」と呼ばれる。心臓停止、呼吸停止、多量出血など、緊急事態の発生から応急処置がおこなわれるまでの時間と死亡率の関係は、およそここに示すとおりである。
たとえば心臓停止では３分間放置されると死亡率はほぼ50％、すなわち半数の人が命をなくす。呼吸停止では10分間で死亡率が約50％になり、交通事故などの多量出血では30分で半数の人が死亡する。
このことは、緊急事態が重大であるほど早く適切な処置をしなければならず、時間と共に死亡者が増加することを意味する。言い換えれば、発症から治療着手までの時間が最大の問題となる。
■ 呼吸停止後約10分で、死亡率50％
■ 多量出血30分で、死亡率50％
救急車は2003年４月１日現在、全国の消防機関によって5,574台が運用されていた。これらの救急車が「１１９番」の緊急電話に応じて出場した件数は、総務省消防庁の集計によると、2002年中の総計が456万件、搬送患者数は433万人であった。これは１日平均約12,500件にあたり、国民の29人に１人が救急搬送を受けたことになる。
なお救急車で搬送された患者のうち、死亡、重症、中等症の割合は48.6％、入院加療を必要としない軽症その他の割合は51.4％であった。特に大都市では軽症者が57.5％で、その他の地域より多くなっている。ちょっとした病気や怪我でも救急車を呼ぶ例が多いことを意味しており、この傾向は近年徐々に増えている。
また、消防庁によれば、救急車の到着までの時間が2002年の全国平均で約6.3分。患者を医療機関に収容するまでの所要時間が平均28.8分であった。
しかし、この統計は全国の平均である。したがって、この中には東京を初めとする大都市の数値も含まれるから、今ここで問題としている農村地域に絞れば、発症から治療着手までの時間は30分以上、１時間程度になるものと思われる。ちなみに医療機関到着までの時間が30分以上かかった事例は157万件で、全体の35.9％を占める。このうち１時間以上は158千件で全体の3.6％になる。
さらに病院到着から医師による治療着手までには、診断や検査などに多少の時間がかかる。患者の症状は搬送中も刻々に救急車内から病院へ伝えられることになっているが、まだ充分とはいえず、このあたりの時間短縮も今後の課題である。
上述のように、救急車は平均６分余りで救急現場に到着する。しかし、そこで直ちに救急治療が始まるわけではない。救急車には医師が乗ってはいないからである。
とすれば搬送患者の症状によっては、救急車でも手遅れとなることが考えられる。たとえば前節で３分間放置されただけで半数が死亡するとされた心肺停止患者は、2002年の搬送実績が91,691人だった。このうち３分以内に治療が受けられた患者はどのくらいだっただろうか。統計的には、心肺停止患者91,691人中、１か月後の生存者は2,357人で5.8％にとどまっている。すなわち約95％の人が死亡しているのである。
しかし法規の上では、医師法第17条に「医師でなければ、医業をなしてはならない」と定められている。したがって、医師ならぬ救急隊員は基本的に医業、すなわち医療処置をおこなうことができない。ただし緊急時には「医師の具体的な指示の下に」以下の３行為が可能となっている。
- 半自動式除細動器による除細動
- 乳酸リンゲル液を用いた静脈路確保のための輸液
- 食道閉鎖式エアウェイ及びラリンゲアルマスクによる気道確保
とはいえ、救急現場から医師と連絡をつけたり、患者の容態を説明したり、それを医師が電話や無線で聞いただけで判断するなど、このようなやり方は手間と時間がかかって実際の緊急時にはそぐわないという論議もある。そこで消防庁と厚生労働省は2002年４月以来「救急救命士の業務のあり方に関する検討会」を重ね、救急救命士に対する普段からの医師の指導、教育体制の充実強化をはかることを前提に、次表のような提言を行ない、順次実行に移して行くこととなった。
|
|
|
|
|
|
除細動は迅速性が強く求められるため、従来の携帯電話等によった医師の具体的指示を不要とする。 |
|
|
|
患者の気管に、直接、管を挿入する気管挿管による気道確保を認める。 |
|
|
|
心拍の再開に関する薬剤（エピネフリン）の投与について検証を行い、結論を得る。 |
|
［出所］最先端レポート、総務省、2003年12月
現状は、半年間（800～1,000時間）の専門的な教育訓練を受けて「救急救命士」の資格を得たものであれば、一定の医療的応急処置、正式には「救急救命処置」を実施できるようになりつつある。具体的には表１-３の通りで、心臓停止の患者には除細動器で電気的なショックを与えて拍動の再開を促す除細動処置が2003年４月から医師の具体的な指示がなくても実施可能となり、呼吸に必要な気道確保のための気管挿管も2004年７月を目途に実施可能となる予定である。
このほか投薬に関しては2006年春から、心拍再開のための刺激剤「エピネフリン」の注射が認められることになっている。
このような医療上の規制緩和は、まだ始まったばかりで、ごく一部の結果しか判明していないが、「消防白書」2003年版によれば、2003年４月から医師の指示を待たずに「除細動」処置が可能となったことから、2003年４～９月の半年間、東京23区と政令市で心肺停止患者9,835人に1,153件の除細動処置をしたところ、そのうちの36.9％に当たる426件で心拍再開があった。これは昨年同期比で4.7ポイント向上したことを意味し、救急救命士による除細動処置が有効であることを示している。
2003年４月１日現在、消防機関に所属する救急隊員は全国で総数68,969人であった。そのうち救急救命士の資格を有するものは13,701人で19.9％、すなわち２割である。
この人びとが5,574台の救急車に乗って救急業務にあたっているが、現状は出場する救急車の約７割に救急救命士が同乗しているだけで、必ずしも救急車のすべてが万全の態勢をととのえているわけではない。
したがって、今後いっそうの充足が急がれると共に、新たな医療的処置を可能にするための質的な向上も望まれている。たとえば上述の心肺停止患者を治療する「エピネフリン」の投薬に際しては、医師ならばほかに２種類の薬剤を併せて投与することが多い。これで、治療効果はさらに高くなるが、そこまで救急救命士に認めることは「患者の状態によって投与手順が複雑になり、指示を出す医師も救急救命士も混乱しかねない」（厚生労働省と総務省による検討会、2003年12月26日）として、３剤投与の解禁は今後の検討課題とされた。
具体的には直接的ＭＣと間接的ＭＣに分けられる。直接的ＭＣは、救急隊員の現場活動に際し、医師が対面しながら、または電話回線や無線などを通じて直接的に指示・指導・助言をおこなう。間接的ＭＣは、事前に教育訓練をおこない、研修を重ね、救急活動の事後には具体的な症例について処置の適否を検討することをいう。
しかし、こうした体制をつくりあげるには、教育訓練に長い年月を要し、救急現場と医師との間をつなぐ通信インフラの構築に費用がかかる。したがって一朝一夕に実現できるようなものではない。
ちなみに、アメリカでは長年月をかけて、こうしたメディカル・コントロール体制を構築してきた。これにより救急現場にはナースやパラメディックだけが出動し、医師はほとんど出て行かないが、それでも医師の出動に近い初期治療が実現している。
一方、欧州では、ドイツ、フランス、スイスなど医師が現場に出ることが多い。したがってメディカル・コントロールも、アメリカほど重視されてはいない。
こうした世界の先進事例に対して、日本の現状は救急現場に医師が出て行く例はほとんどなく、しかもメディカル・コントロールも確立していない。日本の救急医療の現状が世界水準にくらべて20～30年遅れといわれるゆえんである。
とりわけ農山村地域の医療を考えるとき、医療施設が少なく、医師が不足し、救急機関も手薄という現状はきわめて深刻というべきであろう。
【参考文献】
- 自治医科大学「地域医療白書――へき地医療の現状と課題」（梶井英治教授）、2002年３月31日
- 厚生科学研究「へき地・離島における有効な救急医療の確保に関する研究」、平成８年３月
- 総務省消防庁「消防白書2003年版」、2003年12月
- 総務省消防庁救急救助課「最先端レポート――救命の連鎖の確保と充実に向けて」、2003年12月
この問題を解決するには、どうすればよいか。仮に高度の医療設備をととのえ、多数の専門医を集め、救急搬送体制を整備するには膨大な費用と時間がかかることになる。それに対して、比較的容易に手っ取り早くできるのがヘリコプターの導入である。
ヘリコプターは、医療施設から遠い農山村地域においても、級病人や怪我人のもとへ迅速に医師を連れて行ったり、高度医療機関へ素早く患者を搬送することができる。ヘリコプターこそは、医療過疎の地域にあっては不可欠の手段であるといってよいであろう。
では具体的に、救急救助に応じられるヘリコプターは、日本にどのくらい存在し、どのように使われているのだろうか。またヘリコプター利用の結果、どのような効果が挙がっているのだろうか。そして、いっそうの効果をあげるために如何なる課題があるのだろうか。
実質的には、消防機も防災機も変わりがないが、保有する自治体のレベルによって、便宜的に呼称を変えている。全てを総合する場合は「消防・防災ヘリコプター」と呼ぶ。
このような消防機関へのヘリコプター配備は1967年、東京消防庁から始まった。本格化するのは1989年３月の消防審議会による「消防におけるヘリコフターの活用とその整備のあり方に関する答申」が出てからだが、1995年の阪神大震災で加速され、現在に至っている。
この消防審議会の答申は、救急業務にヘリコプターを活用するために「西ドイツ、スイス等救急ヘリコプター先進諸国の例（出動要請から12～15分以内に救急患者に対して救急処置を開始することを目標として、全国土をカバーする体制となっている）、ヘリコプターの巡航速度（200～250km／h）等を勘案して、半径50～70ｋｍ（ヘリコプター基地から救急現場におおむね15分前後で到達可能な距離）とするのが適当である」とし、「消防ヘリコプターは、各都道府県の区域に少なくとも１機以上配置されることを基本とし、21世紀初頭には、我が国全土にわたってこのような配置が整い、各地域において消防活動に積極的に活用される体制が確立されることを目標とすべきである」と述べている。
こうして消防・防災ヘリコプターの全国配置が進められ、今日に至った。現在、消防・防災ヘリコプターのないところは、宮崎、佐賀、沖縄の３県だけとなった。ただし宮崎県は2004年度から導入の予定である。
|
|
|
| 消防ヘリコプター（27） | 札幌市（1）、仙台市（1）、千葉市（2）東京都（6）、川崎市（2）、横浜市（2）、名古屋市（2）、京都市（2）、大阪市（2）、神戸市（2）、岡山市（1）、広島市（1）、北九州市（1）、福岡市（2） |
| 防災ヘリコプター（41） | 北海道（2）、青森県（1）、岩手県（1）、宮城県（1）、秋田県（1）、山形県（1）、福島県（1）、茨城県（1）、栃木県（1）、 群馬県（1）、埼玉県（2）、新潟県（1）、富山県（1）、石川県（1）、福井県（1）、山梨県（1）、長野県（1）、岐阜県（2）、静岡県（2）、愛知県（1）、三重県（1）、滋賀県（1）、兵庫県（1）、奈良県（1）、和歌山県（1）、鳥取県（1）、島根県（1）、広島県（1）、山口県（1）、徳島県（1）、香川県（1）、愛媛県（1）、高知県（1）、長崎県（1）、大分県（1）、熊本県（1）、鹿児島県（1） |
| 未配備県 | 佐賀、宮崎、沖縄 |
出動の対象は火災、救助、救急、その他に分けてある。が、消防審議会の答申は「各種の消防活動に幅広く活用していく」こととして、「特定の消防活動に限定することなく」、消火、人命救助、災害時の情報収集、応急資機材・救援物資の緊急輸送、災害予防、救急業務（離島、山村、へき地等からの救急患者の搬送）等の業務を上げている。
したがって消防・防災ヘリコプターは、救急だけが任務というわけではない。けれども1998年、「消防法施行令」の一部がヘリコプターによる救急業務の推進を図ることを目的として改正され、第44条（救急隊の編成及び装備の基準）の規定が「救急隊は、救急自動車１台及び救急隊員３人以上をもつて、又は回転翼航空機１機及び救急隊員２人以上をもつて編成しなければならない」と改められた。
すなわち救急隊の編成に「回転翼航空機」を加えることにより、これまで救急車だけでおこなってきた救急業務にヘリコプターも正式手段として使用することになった。これで、消防・防災ヘリコプターの任務として救急がきわめて重要な業務であることが明確になった。
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
［資料］総務省消防庁
そこで改めて表２-２を見ると、確かに救急出動は最も多い。かつては、この表に見られるように、火災出動が多かった。しかし1997年から98年にかけて、おそらくは阪神大震災を契機として逆転し、その結果として2002年の救急実績は2,068件となった。
しかし１機あたりの救急出動は年間平均30件で、後述するドクターヘリや欧米の救急ヘリコプターにくらべてきわめて少ない。任務が多岐にわたっていて救急専用機ではないためか、救急機としての出動体制が未整備のためか、あるいはヘリコプターの利用に不慣れのためか、さまざまな理由が考えられるが、救急機としてはもっと多くの出動があってしかるべきだろう。
そのため1981年以来、いくつかの病院でヘリコプターを救急に使う運用実験が小規模または大規模におこなわれてきたが、1999年10月、当時の厚生省が「ドクターヘリ試行的事業」と呼ぶ実験運航に踏み切った。この試行的事業は2001年３月まで１年半にわたって、２か所でおこなわれた。岡山県倉敷市の川崎医科大学附属病院高度救命救急センターと神奈川県伊勢原市の東海大学附属病院救命救急センターである。
その結果は表２-３のとおりで、救急医療にヘリコプターを使うことが如何に有効かつ重要であるかが、限られた期間の事例ではあったが、如実に示された。
|
|
|
|
|
|
||
| 東海大学 | 実績 |
|
|
|
|
|
| 推計 |
|
|
|
|
||
| 川崎医科大学 | 実績 |
|
|
|
|
|
| 推計 |
|
|
|
|
||
|
|
実績 |
|
|
|
|
|
| 推計 |
|
|
|
|
||
[注１] 実績：1999年10月～2001年３月（１年半）の間のドクターヘリによる治療実績
[注２] 推計：ドクターヘリを使用しなかった場合の推計
[注３] 「障害」：運動機能障害が残り、何らかの介助・介護を要するもの。「軽快」：完全に社会復帰し、障害が残らないもの。「中等」：入院治療が必要だが、生命の危険がなく、障害も残らない中等症。「軽傷」：外来治療ですむもの
この表によると、二つの救命救急センターを合わせた治療実績は１年半で756人、うち130人が死亡した。17.2％の死亡率で一見高いように見えるか、もともとヘリコプターが出動するような緊急事態は患者の容態も重篤であることが多く、やむを得ないものと考える。
ここで重要なことは、もしもヘリコプターがなかったならば243人が死亡していたと推定されることである。すなわち１年半に２機のヘリコプターで113人の命を救ったことになる。あるいはヘリコプターを使わなければ、死亡者の数は1.87倍――ほぼ２倍に増えていただろうということである。
かつてドイツでは、ヘリコプターを使うことによって交通事故の死亡者が20年間で半分以下に減少した。これをもって「死者半減」といわれたが、上の実績でも死者半減の成果を挙げたといってよいであろう。
次いで「障害」の欄に示すように、後遺症の残った人は、ヘリコプターを使わなかった場合の推定133人が実際は79人に減り、これも59.4％――すなわち４割減の成果となった。さらに「軽快」欄に見るように、障害が残らずに完全に社会復帰をした人は、推定176人が実績343人へと倍増した。
このようにドクターヘリコプターは、試行的事業とはいいながら、わずか１年半の実験運航だけで、重篤患者の死亡と後遺症をほぼ半減させ、社会復帰を倍増させるというみごとな救急成果を挙げたのである。
| 医療機関 | 所在地 | 運航開始日 | 使用機種 |
| 川崎医科大学附属病院 | 岡山県倉敷市 | 2001年4月1日 | ＢＫ117 |
| 聖隷三方原病院救命救急センター | 静岡県浜松市 | 2001年10月1日 | ＥＣ135 |
| 日本医科大学千葉北総病院 | 千葉県印旛郡 | 2001年10月1日 | ＭＤ900 |
| 愛知医科大学附属病院 | 愛知県長久手町 | 2002年1月1日 | ＥＣ135 |
| 久留米大学高度救急救命センター | 福岡県久留米市 | 2002年2月1日 | ＢＫ117 |
| 東海大学医学部高度救急救命センター | 神奈川県伊勢原市 | 2002年7月1日 | ＭＤ900 |
| 和歌山県立医科大学付属病院 | 和歌山県和歌山市 | 2003年1月1日 | ＥＣ135 |
これらドクターヘリは厚生労働省が経費の半分、自治体が残り半分を負担して民間ヘリコプター会社の機材をチャーターし、運営されている。機材は救急医療装備をそなえた救急専用のヘリコプターである。またパイロットや運航管理者も救急医療に関する基礎的な研修を受けたものが従事している。
これらの機材と運航従事者は連日、拠点病院の敷地内に待機し、消防本部からの出動要請を受けて、数分以内に救急専門の医師と看護師を乗せて離陸する。ただし夜間は運航しない。また気象条件の悪いときも一定の基準に適合しない場合は飛行しない。
救急現場では、できるだけ患者に近いところに着陸し、その場で医師が応急治療をおこなう。この治療には通常10～20分を要するが、それによって患者の容態が安定したところで、ヘリコプターにのせて拠点病院、もしくは症状に応じて最寄りの最適病院へ搬送する。そこで改めて本格的な治療がはじまることになる。
このようにドクターヘリの最も重要な意義は、短時間のうちに医師が現場へ飛び、その場で治療を開始することにある。これによって、第１章で述べたように、緊急事態におちいった急病人や怪我人の一刻も早い治療が可能となる。その効果もいちじるしく大きいことは、前節で見たとおりである。
後述するような欧米の先進事例では、同じような救急ヘリコプターの出動回数は年間800回前後になる。ドイツの国土面積は日本の95％に相当するが、そこに69か所のヘリコプター救急拠点があり、2002年の出動平均は１機あたり1,110回だった。2,000回以上の出動をした拠点もある。
ただし、こうした出動回数は対象地域の広さや人口、あるいは夜間飛行や気象条件の良くないときでも計器飛行で出動するかどうかによって異なるので一概に多いか少ないかを決めることはできない。
|
|
|
|
|
|
|
| 川崎医科大学 |
|
|
|
|
|
| 聖隷三方原病院 |
|
|
|
|
|
| 千葉北総病院 |
|
|
|
|
|
| 愛知医科大学 |
|
|
|
|
|
| 久留米大学 |
|
|
|
|
|
| 東海大学附属病院 |
|
|
|
|
|
| 和歌山県立医科大学 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
64.4% |
|
|
|
|
［資料］日本航空新聞社
【追 記】
この報告書は2004年３月付で、2003年末に書かれたものである。したがってデータ類も今からすればやや古い。そこで下に、厚生労働科学研究班「ドクターヘリの実態と評価に関する研究」（益子邦洋ほか）に採集された最近のデータを掲載しておきたい。
|
|
|
|
| 川崎医科大学 |
|
|
| 聖隷三方原病院 |
|
|
| 千葉北総病院 |
|
|
| 愛知医科大学 |
|
|
| 久留米大学 |
|
|
| 東海大学附属病院 |
|
|
| 和歌山県立医科大学 |
|
|
|
|
|
|
本章では、全国の農山村地域で救急医療がどのようにおこなわれているか、その実態をヘリコプターとの関わりにおいて、具体的に見てゆくこととする。
農薬散布用のヘリコプターは、1970～80年代の夏の繁忙期には250～300機が全国の水田に飛び交った。最近は環境問題、農薬の改良、品種の改良（病虫害に強い稲）その他の要因によって散布機数が減っているが、水稲の農薬ばかりでなく、松食い虫防除、野鼠駆除、木材搬出、崩壊地の植生など、さまざまな農作業に使われている。その意味では、農山村とヘリコプターとの関係は決して新しいものではなく、本報告書が扱う農山村地域の医療問題にヘリコプターが活用されるのも、決して不自然ではない。むしろ当然といってよいであろう。
一方、地上の農業機械が発達し、高性能化、複雑化、大型化するようになると、機械の利用による死亡事故や、思わぬ健康障害も多発するようになった。
農林水産省の集計によると、2001年に発生した農作業中の死亡事故は396件であった。そのうち、農業機械を使った作業によるものが272件（69％）で、農作業死亡事故の大半を占めている。機械の種類は乗用型トラクター、歩行型トラクター、農用運搬車、自脱型コンバイン、動力防除機、動力刈払機などである。
機械作業のほかに農業用施設作業によるものが17件（４％）、機械・施設以外の作業によるものが107件（27％）であった。
また年齢階層別には、60歳以上の高齢者の事故が323件（81.6％）ときわめて高い。うち65歳以上が72.2％、70歳以上が54.3％を占める。こうした高齢者の事故は年々増加する傾向にあるが、これは農山村地域の高齢化が進む一方で、機械の高性能化や複雑化が進むため、作業者の機械への適応がむずかしくなりつつあることを示している。したがって、これを減らすのは決して容易ではなく、事故の総数もなかなか減らないであろう。
具体的な統計数値は表３-１の通りである。
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
［資料］農林水産省、2004年１月30日
さらに死亡事故には至らなくとも、機械の騒音、振動などが原因で難聴、胃腸障害、神経・椎骨異常などの健康障害もおきている。また農薬中毒，高所作業での転落、ハウス病などの事故や健康障害も見られる。
しかも、こうした事故が起こった場合、農山村地域の多くが高度医療施設から遠いことを考えると、ヘリコプターの利用は不可欠と考えてよいであろう。
耕耘機の事故は操作の誤りによって起こることが多い。横転によって体をはさまれたり、刃によって体の一部を損傷する例も見られる。特に身体を刃が貫通した場合は救出までに時間を要し、出血も多いことから救出中にショック状態になることがある。
愛知県ドクターヘリが救急に当たった６例は、耕耘機の横転による外傷が２例、刃による負傷が４例であった。これらの症例を実際に経験した結果、耕耘機による事故においては医師がドクターヘリで飛び、現場で早期処置をすることがきわめて有効であることが明かとなった。
横転事故の２例は、上肢または指肢の損傷であった。上肢の損傷をきたした１例は開放性骨折が生じ、出血は少量だったが、創痛が強く鎮痛剤を投与した。
刃による損傷の４例は、いずれも刃が体の一部を貫いていた。このうち３例は救出に時間を要し、ヘリコプターに乗り組んだ医師が現場に行き、救出作業中に静脈路の確保をした症例であった。身体を刃が貫いているときは、そのまま刃を体につけた状態で救出しなけれぱならないが、耕耘機が錆びた状態でもあり、受傷時に変形した刃をはずすことは相当に困難であった。そのため患者は出血に伴う血圧の低下、創痛による体力の低下などを生じ、容態が悪化する。したがって静脈路による輸液負荷や痛みの軽減が必要となる。
このように、ドクターヘリは医師が現場に行き、処置を行うことで患者の状態を悪化させることなく病院に搬送することができる。６例の負傷者は、いずれも命をとりとめたが、このような症例はまさに、ドクターヘリが有効であった実例であるとして、愛知医科大学でも高くヘリコプターを評価している。
同大学によれば、耕耘機の刃が身体を貫き、救出に時間がかかる場合には、救出作業中でも患者の治療をしなければショック死に至る可能性がある。現場で治療を行うことは患者の状態を安定させ、病院搬送後も状態を悪化させることなく、早期に手術を行うことが可能となり、早期の退院が可能となる。今後、このような症例はドクターヘリの対象症例として増加してゆくものと考えられる。
愛知県東部は山あいの農山村地域だが、面積は愛知県の中で約３割を占める。しかし人口の減少（居住人口は現在約９万人）によって過疎化が進み、医療機関も少なく、救急医療体制は充分とはいえない。救急車の数も限られていて、救急要請をしてから最初の救急隊が到着するまでに10～15分を要するほどである。したがって重度の救急疾患では、生命の危険を招きかねない事態も時どき見られた。
そこへドクターヘリが投入されたわけで、その効果はすぐに明かとなった。2002年１月から2003年７月末までの１年半ほどの間に、この地域にヘリコプターが出動した件数は126件で、県下全域の出動件数570件の22.1％を占める。
当初、ヘリコプターの運用に不慣れなうちは、救急隊が現場に到着後、患者の容態を見てドクターヘリの要請をすることが多かったが、最近は消防本部の覚知直後に要請が出るようになった。そのためドクターヘリは救急隊とほぼ同時に、15～20分で現場上空に到着することができる。
また、ヘリコプターの着陸も、ほとんど問題なく現場のすぐ近くに降りることが多くなった。こうしたことから、農山村地域でも早期の治療が可能となり、適切な高次医療機関へ迅速な搬送もできるようになった。
つけ加えるならば、こうした医療過疎地の救急搬送は、重症患者ばかりを対象としていては不充分になる。中等症であっても適切な病院がないため、やはりヘリコプターで遠くの高次病院へ搬送しなければならない。したがって、ヘリコプターを必要とする度合はいっそう高いということになる。
【参考文献】
- 三木靖雄、野口宏ほか（愛知医科大学附属病院）「耕耘機により負傷しドクターヘリを要請した症例の検討」、2003年11月12日
- 三木靖雄（愛知医科大学附属病院）「愛知県東部の救急医療におけるドクターヘリ出動実績」、2003年11月１日
その試行期間を合わせて、川崎医科大学のドクターヘリは2003年４月までの３年半の間に総計931件の救急出動をしたが、そのうち607例が農山村の医療過疎地からの出動要請であった。これは全体の65％に当たり、初期治療開始までの時間の短縮、搬送時間の短縮、早期治療と搬送中の治療継続、要請医療機関・地元消防機関の負担の軽減等からも、ヘリコプターがきわめて有用であることが明らかとなった。
ここでいう農山村の医療過疎地とは、半径50ｋｍ圏内に高度の治療が可能な３次医療施設が存在せず、２次医療圏内での治療の完結も困難な地域をいう。具体的には、岡山県内の津山、阿新、真庭、高梁、井原、福山、その他の地区で、川崎医科大学から見た直線距離では、いずれも30～70ｋｍ程度の距離にある。
これらの地域から施設のととのった救命救急センターまで、患者を救急車に乗せて搬送すれば、１時間前後を要するものと推定される。医師による治療はそこから始まるわけで、救急医療の15～30分以内に治療に着手するのが望ましいという原則からすれば、手遅れになることも考えられる。
こうしたことから川崎医科大学では、実際にドクターヘリが出動した497例について、医療着手までの時間と、救急車による搬送を仮定した場合の推定時間を比較検討した。その結果は表３-２のとおりである。
|
|
|
|
|
| 津山 |
|
|
|
| 阿新 |
|
|
|
| 真庭 |
|
|
|
| 高梁 |
|
|
|
| 井原 |
|
|
|
| 福山 |
|
|
|
|
|
|
|
|
［資料］川崎医科大学、2003年
この表によると、ドクターヘリによる治療着手までの時間は、津山、阿新など直線で50ｋｍを越える地域では平均16～17分となって、15分を超えた。ちなみにドイツやスイスでは、国土の全域で15分以内に救急治療が開始できるようヘリコプターを配備している。岡山県の農山村も、ドクターヘリの配備によって平均では14.4分で救急医療が着手できるようになった。
もし、ここでヘリコプターが利用できなければ、初期治療着手までの時間はどうなっただろうか。川崎医科大学では上表右欄のように、遠いところで100分後、平均66.1分、すなわち１時間を超えたであろうと推定している。
その結果、死亡と軽快の人数にどのような差が出たか。おそらくは、前章のドクターヘリ試行の結果に照らしても、４割前後の「避けられた死」（preventable death）が生じたであろうことは想像に難くない。言い換えれば、死者の数は実際よりも1.8倍程度にまで増えたと推定されるのである。
【参考文献】
- 熊田恵介、小濱啓次ほか（川崎医科大学救急医学）「過疎地域におけるドクターヘリ搬送例の問題点」、2003年11月１日
そうした状況から2003年10月なかばまでの９か月半で、ヘリコプターは172件の救急出動をしたが、そのうち53件（30.8％）は50ｋｍを超える長距離飛行であった。このうち現場救急は８件のみで、あとは遠方の病院や診療所で初期治療をほどこした後の高次医療機関への病院間搬送である。
このように高度医療施設のない農山村地域から長距離搬送が有効と考えられる症例は、たとえば四肢切断、集中治療を要する病態、集中治療の必要な早生児またはその母体、また２次病院でも救急車で搬送すれば長い時間がかかるような場合である。このような症例にドクターヘリを使うと、患者の身体的な負担が軽減される、遠くの３次医療機関に短時間で直接到達できる、地元医師が患者に付き添ってゆく必要がないため負担が軽減できるなどの利点がある。
こうして和歌山県ドクターヘリは農山村の医療過疎地に和歌山市の高度医療センターを一挙に近づけ、農山村地域にヘリコプターを使うことの有効性を、発足から１年未満で実証することになった。これにより今後、ヘリコプターの利用度はますます増加するものと思われる。
そうした中で、ヘリコプターの効果をいっそう高めるためには、緊急電話を受ける消防本部がヘリコプターの運用にもっと慣れて、覚知と同時に出動要請を出すようにすべきだというのが拠点病院の医師の見解である。現状は殆どの場合、救急車が現場に到着したのち、救急隊員が患者の容態を確認してからヘリコプターを要請しているが、これでは多少とも無駄な時間を費やすことになる。
もうひとつ、医療サイドからは、和歌山県中央部にもドクターヘリを配備すべきではないかという提案がなされている。これが実現すればヘリコプターの運航効率は飛躍的に向上し、農山村地域の隅々まで、少なくとも和歌山県内では15分以内に医師と患者が出会えるようになるであろう。
なお和歌山県ドクターヘリは、三重県や奈良県とも協定を結び、県境を越えて救急出動をしている。これで紀伊半島中央部の山深い地域もヘリコプターの恩恵を受けることが可能となった。最初の９か月余りの期間では、三重県に４件、奈良県に２件の出動をしている。
【参考文献】
- 島幸広、篠崎正博ほか（和歌山県立医科大学附属病院救命救急センター）「長距離搬送とへき地救急」、2003年11月１日
- 篠崎正博ほか（和歌山県立医科大学救急集中治療部）「和歌山県におけるドクターヘリ運航の現状と問題点」、2003年11月12日
- 高江洲秀樹、篠崎正博ほか（和歌山県立医科大学附属病院救命救急センター）「和歌山県ドクターヘリのニーズの予測と運航後の現状」、2003年11月12日
こうした事態にそなえて、徳島県立中央病院では山間部の医療機関に対して診療支援をしている。その中で最近、県の防災ヘリコプターを使った患者搬送が有効であった症例が見られた。
一つは、村の山林で電気ノコギリを使い、樹木を伐採中だった71歳の男性が誤って右大腿部に切創受傷をした。出血が多いために同僚たちが急ごしらえの担架で林道まで運び、村の診療所の医師が急行して圧迫止血をしながら病院へ搬送した。
受傷は午前９時頃、病院到着は10時だったが、次第に血圧が下がり、意識レベルも低下した。医師は気管挿管をおこない、静脈ラインを確保しながら、高次の病院へ搬送が必要と判断し、10時８分ヘリコプターの出動を要請した。ヘリコプターは10時50分に到着、11時５分総合病院に患者を送りこんだ。患者は浅大腿動脈が切断されており、すみやかに輸血し、緊急手術によって一命を取り留めた。
もう一つの例は28歳の男性で、朝７時頃、自家用車で通勤途中カーブを曲がりきれずガードレールに接触、横転して車外に放り出されているところを発見された。救急車で病院に運びこまれたのは７時35分。意識レベルが低く、右外傷性血気胸(開放性)、多発肋骨骨折、右上腕骨骨折、左手関節部不全切断が認められた。
医師は緊急手術が必要と判断し、８時４分ヘリコプター搬送を要請。右胸腔内ヘトロッカー挿入、創部の一時処置、骨折部と不全切断部のシーネ固定など、応急処置をして、気道確保のため気管内挿管をしながら８時50分ヘリコプターで送り出した。その結果、ヘリコプターは９時５分に総合病院に到着、緊急手術が施行された。
このようなヘリコプター搬送によるすみやかな高度医療機関への転送は、患者の予後に大きくかかわってくる。ヘリコプター搬送は徳島県の農山村地域でも今後いっそうの体制充実、要請の簡素化、時間短縮などが望まれている。
【参考文献】
- 橋本拓也ほか「ヘリ搬送が有効であった山間部へき地病院での外傷２例」、へき地・離島救急医療研究会誌、2003年９月
モデル地域以外にも、防災ヘリコプターは11件の救急出動をしている。したがって全体の救急件数は41件となり、モデル地区の救急が71％を占めた。このような実績から、群馬県の農山村地域の救急形態は大きく変わり始めた。
というのは従来、救急患者の搬送にヘリコプターを使うのは、山岳救助から移行する救急搬送、救急車が進入できない場所からの救急搬送、他県の高次医療機関への病院間搬送など、特殊な場合がほとんどだった。農山村地域からの搬送は脳疾患などの重症患者に限られ、時間短縮を目的とする救急搬送は皆無に等しかったのである。
そのため、遠隔の農山村地域からは長時間をかけて救急者で搬送する事例が多く見られた。これらの重症患者を救急車で三次医療機関のある県中心部まで搬送すると２時間程度を要するので、医療面からはきわめて重大な結果を招くことは明らかである。
しかし上述のようなモデル地区の設定による試行から、関係者の意識も変わりはじめ、防災ヘリコプターの救急出動も徐々に増えつつある。このことによって、従来２時間もかかっていた山間部でも、１時間程度で専門的な医療処置を施すことが可能となり、後遺症や社会復帰に格段の差が出るものと思われる。
今後の問題点としては、山間部の限られた場所で離着陸をしなければならないこと、夜間の対応が難しいことなどが上げられる。また病院間搬送では、医師同乗が原則であることから、搬送患者に付き添って医師が飛んで行くと、その地域が無医村になる。そのため地域医療に支障をきたすこともあるので、医師の帰途についてどのように対応すべきか考慮しなければならない。
以来１日の休みもなく、24時間体制で救急患者の受け入れをしてきたが、2003年８月までの１年半の救急患者は1,814人に上る。この病院は２次救急まではほぼ完結可能だが、対応能力を超える重症患者は高次医療機関――県立心臓血管センター、群馬大学附属病院、前橋赤十字病院などへ送らなくてはならない。
その送り出しに当たって、この１年半の間に30例がヘリコプターで搬送された。また72例は救急車で送られた。その結果、搬送先の病院までの所要時間を整理すると、表３-３のようになる。
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
| 前橋日赤 |
|
|
|
|
| 原町日赤 |
|
|
|
|
| 心臓血管センター |
|
|
|
|
| 群馬大学病院 |
|
|
|
|
| その他 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
［注１］ヘリコプターの所要時間は搬送要請から搬送先到着までの平均
［注２］救急車の所要時間は西吾妻病院出発から搬送先到着までの平均
一見して余り違いがないようだが、ヘリコプターは出動要請から搬送先の病院到着まで、救急車は西吾妻病院出発から搬送先到着までの時間である。したがってヘリコプターの方は出動手続きを経たのち、ヘリコプターが基地を出発し、西吾妻へ来て患者をのせ、搬送先へ到着するまでの時間すべてを含んでいる。
実際の飛行時間は片道15分程度、迎えの往路を合わせて30分程度になる。ということは、平均65分という所要時間からすれば、最初の30分以上が要請から出動までの手続き、パイロットの気象判断、救急装備の取りつけなどにかかっていると思われる。
また救急患者をヘリコプターにのせる場合、群馬県の防災ヘリコプターは地元医師の同乗を求めている。したがって患者と共に担当医が飛ぶことになるが、残された地元の方はその分だけ医師不足または無医村になる。しかも、往路は15分程度で飛ぶものの、帰路はヘリコプターで送って貰えるわけではないので、殆どの場合はタクシーで戻ってこなければならない。これは前５-１節のモデル地区でも見られた問題点である。
こうしたことから、地元では救急専用で、最初から医師が乗り組んでいるドクターヘリの配備を希望している。
【参考文献】
- 細井豊ほか「山村へき地における防災へ救急搬送モデル地区」、へき地・離島救急医療研究会誌、2003年９月
- 伊藤雄二「群馬県西吾妻地域における救急搬送の現状と問題点」、へき地・離島救急医療研究会学術集会、2003年11月１日
一方、医師の数は2000年末の時点で11,540人であった。これは人口10万人あたり203.1人に相当し、全国平均をやや上回っている。しかし、医療機関の所在地がかたよっているため、52市町村・121地区が無医地区となっている。
このような医療過疎の農山村地域で、如何にして救急医療体制を確保するか。地元ではかねてから最大の課題となってきた。しかし、過疎地における医師確保と定着対策は難しい課題であり、解決策の決め手がなく、手詰まり状態が続いている。
現実には中核病院が巡回診療をしたり、地域の診療所に代替医師を派遣するなどの対策を取っているが、もとより充分ではない。そのため中核病院との連携をはかり、画像診断などをしながら、その結果によって緊急の患者搬送がおこなわれることも少なくない。
患者搬送の実績は、たとえば1995年が13.7万人だったが、99年には16.7万人となり、増加の傾向を見せている。
このうち航空機による患者搬送は、北海道庁保有の防災ヘリコプターを初め、海上保安庁、陸上自衛隊、航空自衛隊の支援を得ておこなわれている。これらの航空機搬送の全体的な調整に当たっているのが丘珠空港にある北海道庁の出先機関のひとつ、防災航空室である。
航空機の救急出動実績は、1999年度から2001年度までの３年間に300回。内訳は北海道防災ヘリコプターが244回、陸上自衛隊26回、海上保安庁25回、航空自衛隊５回であった。このうちヘリコプターの出動回数は257回、固定翼機（飛行機）の出動回数は43回である。北海道は地域が広いためにヘリコプターだけでは対応できず、航続距離が長く、速度が速く、多少の荒天候でも飛べる飛行機も使われている。
北海道では、もうひとつ、離島対策も重要な課題である。ヘリコプターによる離島からの患者搬送実績は、1997年度から2001年度までの５年間に総数486回であった。内訳は1997年81回、98年73回、99年93回、2000年99回、2001年140回と、これも増加の傾向を示している。
以上のような実態から、北海道ではもっと体系的な航空医療体制の確立が望まれている。たとえば現在、北海道の医療圏は６圏域――道北、オホーツク、釧路・根室、十勝、道央、道南――に区分されているが、それぞれの救命救急センターにドクターヘリを配備する。加えて遠距離搬送のために丘珠空港に救急専用の飛行機を配置するといった対策である。
以下、北海道のいくつかの農山村地域における現状を見てゆく。
町内の救急患者は、本町地区の町立阿寒病院に搬送されてくるが、湖畔地区と町立病院との距離は45ｋｍのため夏季でも救急車で50分ほどかかる。さらに町立病院では手に余る重患の場合は、釧路市内の総合病院へ再移送するが、35～40ｋｍの距離であるため、35～45分が追加される。
また冬季は気温-20℃、時には-30℃まで下がることもあり、路面はいわゆるアイスバーン状態となって、積雪と横風を伴う吹きさらしという最悪の状況となる。こうなるとスタッドレス・タイヤでは走行できない。救急車はスパイク・タイヤを装着して走るが、湖畔地区から本町地区まで60～65分ほどかかることになる。そのうえ厳冬期は吹雪によって道路閉鎖となることもあり、そんなときはどうにもならない。
阿寒本町を中心に見た場合、湖畔地区まで45ｋｍ、釧路市まで40ｋｍという距離は、欧州ならばまさしく救急ヘリコプターの活動範囲である。欧州の状況は後述するが、ヘリコプターで飛べば10分前後の距離だから、これならば救急医療の望ましい姿となる。
このため地元、阿寒病院の医師たちも、ドクターヘリを含む救急体制の充実を強く望んでいる。
札幌医科大学は北海道の中心的高次医療施設として、これら離島からの救急患者を受け入れ、治療にあたってきた。1993～2001年の９年間では66例の患者が航空機によって離島から送りこまれてきた。このうちヘリコプターによる搬送が62例、飛行機（自衛隊機）が４例となっている。
島ごとの内訳は、利尻島から30例、礼文島23例、奥尻島９例、焼尻島３例、天売島１例である。天売島（人口約500人）と焼尻島(人口約400人)の搬送件数が少ないのは、両島とも人口が少なく、基本的に症例が少ないためと推察されるが、船舶による搬送もおこなわれているためであろう。同様に、奥尻島も搬送件数が９例にとどまっている。これは救命救急センターの所在する函館市への民間船舶や定期航空便による搬送体制が整備されていることが要因と考えられる。
なお、最近の傾向として、礼文鳥からの搬送が増加傾向にある一方、利尻島からの搬送が減少しつつある。これは多少とも、利尻島で医療体制の整備が進んだこと、また搬送先の医療施設を患者の病態や症状に合わせて選択するようになったためと考えられる。
しかし、離島の医療体制や設備の充足がわずかずつでも進んでいるとはいえ、現状は決して充分ではない。
ひとつは現行の救急医療体制が札幌丘珠空港に拠点を置く防災ヘリコプターを中心とし、それを第一選択とすることになっているためだが、各離島までの洋上長距離を飛ぶ場合のヘリコプターの航続性能や速度性能には限界がある。つまりヘリコプターを使用する割合が多いからといって、ヘリコプターで充分ということではない。実際に、離島から札幌医科大学までの搬送時間は往復で２時間以上を要し、一般的に報告されているヘリコプターによる有効搬送距離を大きく越えている。
そこで、この限界を打開するための方法として、あくまでヘリコプターを利用するということならば、各医療圏の救命救急センターにそれぞれヘリコプターを配置し、時間短縮をはかる必要がある。
もうひとつは、ヘリコプターに加えて救急専用の飛行機を導入する必要がある。上述のように９年間で66例中、飛行機による搬送は４例しかなかった。これは自衛隊機を使用するためで、自衛隊も可能な限り協力する姿勢ではあるが、本来の任務は別である。そのために出動までの手続きに時間がかかるなど、利用しにくい点が多い。９年間で４例という、ごくわずかな利用にとどまったのも、そうした事情が一因であろう。
そこで今後なお、北海道唯一の高次救命救急センター、札幌医科大学への搬送が多いとすれば、少なくとも利尻島、奥尻島には空港が存在することから飛行機を第一選択とするシステムに変えてゆく必要があろう。加えて離島に限らず、北海道内には比較的空港が多いことからも、飛行機の有用性は充分に考えられる。
繰り返しになるが、北海道の救急医療体制のいっそうの向上のためには、現行の防災ヘリコプター中心のシステムに加えて、複数の救急専用ヘリコプターまたはドクターヘリを配備すると共に、救急専用の飛行機の配備等を念頭に置いた航空医療システムの構築か必要であろう。
利尻島はわが国最北端の稚内市から西方約60ｋｍの海上に浮かぶ島である。直線距離にして旭川まで約200ｋｍ、札幌まで約300ｋｍの距離がある。人口は約6,000人、観先客は年間30万人を超える。
この人びとの中から救急患者が発生した場合は、島の唯一の入院施設を有する利尻島国保中央病院が対応する。しかし、この病院が対応できない症例は島外の高次医療機関に搬送しなければならない。搬送は主に定期フェリー便（船）で行われ、年間搬送件数は70件前後。平均すれば５日に１件ということになる。
船に加えて、航空機搬送が必要な場合も少なくない。利尻島における航空機搬送の実績は、1985年４月から2002年９月までの17年半の間に129例であった。年平均7.4回、または１か月半に１回ずつである。このうちヘリコブターによる搬送は99例、飛行機による搬送は30例となっている。
航空搬送の疾病は頭部外傷、くも膜下出血、脳出血など、脳神経領域が半数近い45％を占めている。ほかに心筋梗塞や呼吸不全など内科領域で19％、外傷14％、急性腹症12％であった。
搬送先は最も近い稚内の市立稚内病院が全体の25％を占める。ほかに14％が旭川へ行き、札幌へ送られた患者は61％だった。すなわち最も遠いはずの札幌が最も多いのである。これは当然のことながら、札幌の医療機関が高度救命救急センターの札幌医科大学を初めとして充実していることによる。さらに航空機の拠点が札幌にあるため医師の同乗が可能であること、当直体制ができていて夜間でも対応できることなどの理由による。
しかし、遠距離の搬送は航空機の能力が問題となるばかりでなく、気象条件にも影響されるところが大きい。300ｋｍも離れた地点では、一方の天候が良くても他方が悪い、あるいは途中が悪くて飛べないといったこともある。したがって利尻島から見た場合は、できるだけ近いところにヘリコプターや飛行機が配備されることが望ましい。
近いところに航空拠点ができれば、札幌から迎えにくる往路の時間も節約になる。ちなみに1996年以降の航空搬送に要した時間は次の通りであった。
- 飛行要請から出発まで：平均67分（24～162分）
- 出発から利尻到着まで：平均67分（33～139分）
- 利尻から札幌病院まで：平均54分（13～204分）
すなわち搬送要請から札幌の高度医療施設まで、合わせて188分と３時間以上を要している。もとより患者は利尻島国保中央病院で初期治療を受けているが、それにしても長い時間がかかっていることは否めない。航空機の配備を改善すれば、この現状が３分の１――１時間以下になることもあり得よう。
島内の医療機関は奥尻町国保病院と青苗診療所がある。これらの施設で対応できないような患者は、病状、重症度、緊急度に応じて、船や航空機で二次、三次の高度医療機関に搬送される。最寄りの道立江差病院は二次医療機関だが、脳外科医師がいないし、心臓ＰＴＣＡ（経皮的冠動脈形成術）もできないため、脳出血や心筋梗塞の患者は120ｋｍ離れた函館市、あるいは200ｋｍ離れた札幌市まで搬送しなければならない。
この搬送には北海道防災ヘリコプター（丘珠基地）のほか、北海道警察ヘリコプター（丘珠）、陸上自衛隊ヘリコプター（丘珠）、航空自衛隊ヘリコプター（千歳）、海上保安庁ヘリコプター（函館）が使われる。どの航空機を使うかは、先にも述べたように丘珠空港の防災航空室が｢北海道防災救急ヘリコプター運航要綱」に定められた手順にしたがって調整する。
こうした体制の下で、1998～2002年の５年間に島外へ搬送された救急患者は54例であった。毎月平均ほぼ１回である。うち15例が脳出血、12例が循環器だが、この２つで全体の半数を占める。
搬送手段はヘリコプターが38例、自衛隊の固定翼機５例、定期航空便４例。残り７例は悪天候のために航空機が使えず、定期船３例、漁船４例となっている。
搬送に要した時間は、ヘリコプターの場合、要請から離陸まで平均58分、要請から搬送先の病院到着まで約３時間（最速は２時間23分）となっている。夜間や悪天候のときは、これが３時間50分くらいになり、最長５時間であった。
このように、ヘリコプターが使えるとはいえ、時間のかかり過ぎる点から見れば、決して充分な体制ができているとはいえない。出動要請の手続きをもっと簡略化し、町の救急車と同じような迅速な対応が望まれるところである。
【参考文献】
- 石川善朗「阿寒町における救急医療時の移送対体制の現状について」、へき地・離島救急医療研究会誌、2003年９月
- 浅井康文ほか「北海道におけるへき地・離島医療の展望」、へき地・離島救急医療研究会学術集会、2003年11月１日
- 伊藤靖ほか「北海道における航空医療体制確立のための基礎調査」、日本航空医療学会総会抄録集、2003年１１月12日
- 和久勝昭「利尻島における航空機搬送の検討」、へき地・離島救急医療研究会誌、2003年９月
沖縄県は多くの離島を抱え、有人の島だけでも39か所に上る。したがって離島からの救急患者の搬送は、救急医療システムの上でも重要な位置を占めている。
これらの離島で救急患者が発生した場合、現在は次のような処置が執られている。
（１）離島にある診療所で処置し完結する。
（２）無医村、または診療所で完結できないときは、離島基幹病院に搬送する。
（３）離島基幹病院で完結できないときは、沖縄本島の地域基幹病院に搬送する。
これらの搬送にあたって、一刻を争う救急では航空機が重要な手段となる。沖縄が日本に復帰する以前は、米軍の軍用機、復帰後は自衛隊と海上保安庁のヘリコプターが主として使われている。沖縄県には防災ヘリコプターが存在しないためである。
搬送件数は年間平均およそ250件だが、問題点も数多く指摘されている。その中には次のような事項が含まれる。
- 使用機が医療専用機ではないため機内での処置がむずかしい。
- 搬送の要請から実行まで手続きが煩雑で時間がかかる。
- 夜間は原則として飛行できない。
- 安全に離着陸できる基地の整備が遅れている。
- 基幹病院にヘリポートが設置されていない。
- 住民の狎れから安易に利用される傾向がある。
沖縄では、自治体としての財政問題もあって、防災ヘリコプターも導入せず、自衛隊が無償で飛んでくれるからそれでいいという考え方があるやに聞く。しかし人の生死の分かれ目となるような緊急対応が、このような片手間――といって悪ければ、本来の任務ではない機関に頼るだけでいいのだろうか。
ここは矢張り、救急専用のドクターヘリや飛行機を配備して、真正面から事態に立ち向かう体制をととのえ、対応すべきではないかと思われる。その上で、本来の体制では対応できないような規模の大きい災害が生じたときは、自衛隊や米軍の応援を補足的に受けるように考えるべきであろう。
【参考文献】
- 宮城良充「沖縄県における離島救急患者搬送システムの現状と問題点」、へき地・離島救急医療研究会誌、2003年９月
三島村は屋久島の西に位置し３島４集落がある。十島村は種子・屋久の南にあって南北に連なり、有人７島がある。交通手段は両村とも週２～３便の定期船のみで、鹿児島市からの所要時間は、三島村まで片道３～６時間、十島村まで片道６～13時間である。
各島には診療所があり、現在は赤十字からの派遣医師が常駐しているが、三島村は2000年まで、十島村は2002年まで無医村だった。無医村の当時は看護師がいるだけで、鹿児島赤十字病院から定期船を利用した巡回診療のみが行われていた。
このため救急患者発生の場合は、ヘリコプターを使うことも多く、1991～2002年の12年間におよそ230件のヘリコプター搬送がおこなわれた。毎月２回近い頻度である。定期船は時間がかかるため、救急搬送に利用することはできず、急患はほぼ全例がヘリコプターを使うことになる。なお疾患の内容は、脳卒中と外傷がそれぞれ60件前後で、合わせて半数以上になる。
ヘリコプター搬送に関するプロセスは、救急患者が発生すると、医師がいないため、先ず看護師による容体観察が行われる。その結果を、看護師は赤十字病院の医師に電話もしくはテレビ電話、電子メールで報告する。
報告を受けた医師は、患者を搬送する必要があると判断すると、村役場に電話連絡し、さらに報告書をファックスする。役場は医師の報告書をもって県庁消防防災課ヘヘリコプター搬送の依頼をする。
県庁は知事の名前で出動命令を出す。それを受けて、防災ヘリコプターまたは自衛隊のヘリコプターが医師をのせて出動する。ヘリコプターは島の患者を収容し、鹿児島市郊外のヘリポートに着陸する。そこから患者は救急車で医療機関へ収容される。
しかし現実は、こうしたヘリコプター救急が短時間にスムーズにゆくとは限らない。
第１に三島村、十島村には医師がいないため、患者を直接診察することができない。看護師の伝聞のみで患者の容態を判断しなければならず、判定に苦慮することが多い。したがって患者をヘリコプターで搬送するかどうかの決断までに時間的なロスが生じる。
第２に、ヘリコプター搬送を決断すると、その後はさまざまな手続きをしなければならない。医師は、看護師に対する医療上の指示に加えて事務手続きに追われる。島の看護師も１人で医療処置、事務手続き、地元消防団への協力要請などを並行して進めることとなる。スタッフのそろった病院とは比べものにならないほど多忙である。もっと重要なことは、救急医療面で避けるべき時間的なロスが増えることである。
第３に、ヘリコプターといえども遠距離を飛ぶには時間がかかる。最も近い三島村のひとつ竹島でも片道30分を要し、最南端の十島村の宝島までは片道90分である。
第４に、ヘリコプターがせっかく鹿児島に到着しても、ヘリポートが鹿児島市の中心部から遠いため、改めて患者を救急車にのせ換えて高次医療機関まで搬送しなければならない。これにも相当な時間がかかるし、生死の境にあるような患者にとっては命がけの負担となる。
これらの問題は医師の常駐によって、多少とも改善されてゆくであろう。しかし、離島までの距離を縮めることはできない。そこで、せめて鹿児島側のヘリポートがもう少し市内に近いところにあれば、医療機関収容までの時間は短縮できるはずである。
なお、三島村、十島村は高齢化率が35％に達している。また、疲労回復のために味噌をなめる風習が根強く残っている。このような背景から、脳卒中は減りそうもない。生活習慣を改める必要はあるものの、今後も同じような急患は絶えないであろう。
医療機関は唯一つ鹿島村国保診療所があり、自治医科大学卒業の常勤医師１名が派遣されている。本土(串木野市)との公共交通手段は、高速客船が1日２往復、フェリーが1日１往復だが、天候により全便欠航となる日も珍しくない。
ここで緊急患者が発生した場合は、先ず診療所医師の診察を受け、脳外科、循環器科、整形外科的疾患など本土医療機関への救急搬送が必要となったときは、その手続きがはじまる。搬送手段はヘリコプターと船舶(漁船、定期船)がある。
医師は、本土への患者搬送が必要と判断した場合、村役場総務課長へ患者の氏名、傷病名、添乗者氏名、搬送先病院を連絡し緊急搬送の要請を行う。そのうえで村役場と医師が協議し、搬送手段を決定することになっている。
搬送手段が決まると、ヘリコプター搬送の場合は、鹿児島県消防防災課長ヘ出動を要請する。ヘリコプターは県の消防・防災機または自衛隊の救難機が使われ、それに医師が乗り組んで患者を搬送する。
このようにして、鹿島村ではこれまで何度もヘリコプターまたは船舶によって、本土への救急搬送を経験した。その経験からヘリコプターと船舶の長所と短所について、つぎのような見方をしている。
ヘリコプター搬送の長所は、第１に搬送時間が短縮される。鹿島村から鹿児島市までは片道約30分で飛ぶことができる。第２に最適な医療機関を選択できる。傷病にあった医療機関のすぐ近くへ搬送できるので、患者の予後の改善が期待できる。実際には鹿児島県の場合、三次医療機関が鹿児島市に集中しているため、ほとんど鹿児島市への搬送となっている。
３番目に、広域対応か可能である。約30分の飛行で70～80ｋｍ四方の地域をカバー出来る。第４に、国民に等しく平等な医療を提供できる。離島・へき地に住んでいても、憲法第25条（すべて国民は、健康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する）で規定されている国民の生存権を保証することにつながる。
その一方、ヘリコプター搬送の短所としては、第１に気象条件に左右され、悪天候のために飛行できないことがある。２番目に、鹿児島県には救急医療専用のヘリコプターおよびヘリポートがない。現用のヘリコプターは専用機ではないため、手続きが煩雑で時間がかかるうえに医療設備が貧弱で、騒音も大きい。また、離島によっては、ヘリポートが未整備であったり、照明設備が不十分なところもある。
３番目の問題は運航コストである。今の消防防災機や自衛隊救難機は、ともに搬送費用の患者負担はない。しかし、今後ヘリコプター搬送が増えれば、離島緊急医療対策組合への分担金増加を含め、搬送コストの問題が生じてくると予想される。このあたりを、どのようにしてまかなうかが将来に向かっての懸案となろう。
ちなみに、船舶搬送の特徴を見ると、長所の第１は特に定期船など比較的簡便に利用できるし、運賃も安い。しかし本土へ向かう最終便は午後１時45分で、時間的な制約がある。これに対して漁船を使う場合は、時間的な制約が少ない。船舶の搬送時間は対岸の串木野市まで60～80分で、患者の症状に余裕のある場合は利用可能である。
しかし船舶搬送には短所もあって、気象条件に左右されやすい。ヘリコプターが飛べるような晴天でも、強風や高波のために船が出せないことも少なくない。２番目に搬送先の医療機関が串木野市内に限定される。第３に船の揺れ、エンジンの振動、騒音、狭い船室など、搬送環境が不良である。特に漁船は良くない。
【参考文献】
- 田中裕之ほか「鹿児島赤十字病院における離島へき地救急医療の現状と問題点」、へき地・離島救急医療研究会誌、2003年９月
- 田口宏樹ほか「鹿児島県下甑島鹿島村の救急医療の現状と問題点」、へき地・離島救急医療研究会誌、2003年９月
この離島救急患者のヘリコプター搬送は、次のような手順でおこなわれる。
- 離島病院で対応困難な急患が発生すると、画像伝送システムによって当院の当該科医師へ画像その他の患者情報が伝送され、診断とトリアージが施行される。
- 当院での治療が必要と判断すれば、｢受け入り可」の回答を出す。
- 離島の病院の医師が地元の市町村役場へ患者搬送を要請する。
- 地元の役場から県消防防災課へ災害派遣を要請。
- 県消防防災課より海上自衛隊へ災害派遣を要請。
- 海上自衛隊より県消防防災課へ派遣可の回答。
- 消防防災課より地元の役場へ飛行決定の連絡。
- 消防防災課より当院医事課へ要請内容・添乗医師の確認。
- 長崎医療センターの医師が当院救急車またはタクシーにより自衛隊基地へ出発。
- 医師搭乗のもとにヘリコプターが現地へ出動。
- 患者を収容し自衛隊基地へ帰投。
- 病院または大村市の救急車で、基地から医療センターまで患者を搬送。
このような、国立病院長崎医療センタ一を中心とする長崎県の離島救急患者搬送システムは、転院時間の短縮、夜間搬送も可能、画像伝送システムによる的確なトリアージで無用な搬送が減少、などの利点が挙げられる。
欠点としては手続きが煩雑で、それに伴うタイムロスがある。さらに問題点は医療センターに直接着陸ができない、搬送中急変時の処置が困難、緊急搬送に適さないような症例でも家族が強くヘリコプターを希望することがあり、その場合の対応が困難といったことが挙げられる。
こうして見ると、長崎の場合も自衛隊機を利用していることから発する問題が多い。第１に救急出動が自衛隊法に定める「災害派遣」といえるかどうか、基本的な問題すら残っている。無論いまは広義の解釈によって、救急も災害のひとつということになっているが、このままでいいのかどうか。
もとより自衛隊も、特に現場部隊はきわめて熱心かつ積極的に救急業務に取り組んでいる。自衛隊と病院との間には緊密な協力体制ができていて、それだけに搬送件数も少なくない。しかし自衛隊本来の任務は別のところにあるわけで、将来に向かっては矢張り別の航空医療システムをつくる必要があるのではないかと思われる。
【参考文献】
- 中道親昭・米倉正大・高山隼人「当院における離島救急救急患者搬送システムについて」、へき地・離島救急医療研究会誌、2003年９月
搬送先は島根県立中央病院（出雲）、松江赤十字病院、島根医科大学などである。このうち島根県立中央病院へ送られた患者数は54例だったが、その中の52例は緊急度１（注１）の重症患者であった。次の１例は緊急度２だったが、離島という状況からは、やはり航空機による緊急搬送が適切であると考えられた。残り１例は結果的には緊急性はなかったが、航空機による緊急搬送の適応をあまり厳格にしすぎると、離島に勤務する医師が航空機による緊急搬送をためらうこととなり、患者の不利益にもつながりかねない。
これらの航空搬送は、主として島根県防災ヘリコプターによっておこなわれており、2002年度は122回のうち90回の緊急搬送をしている。残りは天候不順やヘリコプターの整備期間中だったために、他の緊急機関の応援を受けた。応援は海上保安庁のヘリコプターが19回、鳥取県の防災ヘリコプターが10回、航空自衛隊のＣ１ジエット輸送機が３回となっている。
そこで、島根県防災ヘリコプターに注目すると、2002年度は上述の患者搬送90回のほかに、天候不順のために途中で飛行を中止した例が４回、隠岐諸島以外の救急搬送に14回の飛行をした。さらに火災、災害、救助のために22回の出動をしている。したがって同機の2002年度出動実績は総計130回であった。このうち天候不順を含む94回（72.3％）が隠岐諸島への救急、108回（83.1％）が隠岐とその他の地域を合わせた救急出動であった。
島根県防災ヘリコプターは、このような出動状況にあるが、他機関からも32回の支援を受けており、その対応には限界がある。ひとつは救急医療専用機ではなく、他にもいくつかの任務があるため事務的な手続きや装備の交換などで出発までの時間がかかる。また今後、航空機による救急搬送が全県下に展開してゆくようになれば、救急出動はますます増えるであろう。そうした出動回数の増加にどこまで対応できるかという問題がある。
さらに防災ヘリコプターは、消防法第２条第９項（注２）の規定によって、患者の要請元から要請先の病院へ片道搬送しかできない。離島からの搬送に際して、医師が患者と共に同乗して飛ぶと、あとは独り取り残されたような形になる。そのため、帰りは船で戻らねばならず、一両日を要することもあって、単に不便であるばかりでなく、島の方ではその間、医師や看護師の不足または不在が生じる。
そのうえ医療の立場からすれば、急性期治療の終わった患者を居住地に近い病院や、治療機能の分担をする病院へ搬送する場合、長距離の地上搬送や海上搬送は患者に負担をかけ、症状の悪化を招きかねない。航空搬送は、このような患者にも有効だが、今の防災機では飛ぶことができない。
ヘリコプターによる救急業務は、単に緊急時の患者搬送だけですむものではない。機内では可能な限りの応急処置が取られるだろうし、医師も元の所定の場所に送り返したときに初めて業務が完了したと考えるべきであろう。救急ヘリコプターに医師が乗るのは、消防・防災機や自衛隊機であっても、善意や好意でついでに乗せてやるといったヒッチハイクではないのである。
患者の３次搬送にも航空機は必要である。これらのことが法規によってできないとすれば、防災ヘリコプターだけの救急体制では不完全といわざるを得ない。救急ヘリコプターは医師の移動手段でなければならない。
今後の出動範囲の拡大と出動回数の増加を考えるならば、患者に付き添ってきた医師が取り残されるといった奇妙な現象をなくすためにも、離島農村の医療過疎を解消するための有効な手段として、柔軟な働きのできる救急専用のドクターヘリの導入が必要であろう。
［注１］表３-４ 緊急度１～３の内容
| 緊急度１ | 緊急処置をしなければ生命に危険を生じる場合 |
| 緊急度２ | 生命に直接危険はないが、緊急処置をしなければ身体に障害を生じる場合 |
| 緊急度３ | 生命身体の緊急度１ための緊急処置は必要としないが、高度医療を必要とする場合 |
［注２］消防法第２条第９項
救急業務とは、災害により生じた事故若しくは屋外若しくは公衆の出入する場所において生じた事故（以下この項において「災害による事故等」という。）又は政令で定める場合における災害による事故等に準ずる事故その他の事由で政令で定めるものによる傷病者のうち、医務機関その他の場所へ緊急に搬送する必要があるものを、救急隊によつて、医療機関（厚生労働省令で定める医療機関をいう。）その他の場所に搬送すること（傷病者が医師の管理下に置かれるまでの間において、緊急やむを得ないものとして、応急の手当を行うことを含む。）をいう。
【参考文献】
- 大西康則ほか「航空機による緊急搬送後の経過と今後の課題」、へき地・離島救急医療研究会学術集会、2003年11月１日
- 加藤一朗ほか「隠岐島救急医療のcollaboration」、へき地・離島救急医療研究会学術集会、2003年11月１日
医療過疎はヘリコプターによって解消できる――これが本報告書の結論である。
本報告書としては、ここで初めて「へき地」という言葉を使うが、へき地とは国語辞書によれば「都会から遠く離れた不便な地域」だそうである。これに医療という言葉をかぶせて「医療へき地」というならば、「医療施設から遠く離れた不便な地域」ということになろう。わが国の農山村地域の多くが、この医療へき地に当たるのではないだろうか。
それも単に不便であるだけならまだ良いが、医療に関する緊急事態、すなわち救急医療を考えると、不便というだけではすまない。事態の如何によっては人の生死を分けることにもなりかねない。
これまで見てきた全国各地の状況は、むろん極く一部の事例に過ぎないが、農山村地域における医療へき地の現状が深刻な状況にあり、改善の速度もきわめて遅いことを示している。
対策としては、さまざまな方法があろう。基本的には「医療施設から遠く離れた」状態を解消することで、それには医療施設を各地に増やしてゆけばよい。しかし、そのための時間、人材、費用などを考えると、決して容易なことではない。
そこで次善の策としてヘリコプターを導入し、物理的、空間的な距離を縮める代わりに、時間的な距離を縮めることが、当面の有効な手段となろう。
実は諸外国では、この方法によって医療へき地をなくす対策が取られている。たとえばドイツでは、国土の95％以上の地域で、緊急電話から15分以内に医師の乗ったヘリコプターが飛来する。ただし夜間は飛ばないので完璧というわけではない。
しかし隣接するスイスは24時間体制で、どんな山岳地域でも15分以内に医師が到着し、患者の治療に当たる仕組みができている。こうなると、もはや医療へき地はないといっていいかもしれない。
同じような体制は、フランス、イギリス、イタリア、オーストリアなど西欧のほとんどの国で、出来上がっている。アメリカでもアラスカを除く本土の９割以上が救急ヘリコプターで保護されている。
医療過疎はいま全国の農山村地域の大きな悩みであり、健康な生活を営む上でも最大の課題である。その悩みがヘリコプターを使うだけで大きく改善できるのである。